Amputações / Reimplantes

Quando é possível reimplantar um membro?
Após uma amputação, é fundamental a avaliação das condições do coto de amputação e do segmento amputado. Somente assim um cirurgião de mão terá condições de saber da possibilidade de se realizar a cirurgia de reimplante. As condições clínicas do paciente também podem ser um fato de indicação ou não do reimplante.

Quais os cuidados com o membro amputado?
Devemos fazer um curativo compressivo no coto de amputação visando parar o sangramento. Já o membro amputado deverá ser colocado dentro de saco plástico com soro fisiológico, e este após o fechamento imerso em um recipiente com gelo. Importante lembrar que o membro amputado não deverá ficar em contato direto com o gelo.

Até quanto tempo podemos realizar o reimplante?
É bastante variável, dependendo do nível de amputação. O importante é que o paciente possa ser encaminhado o mais breve possível a um centro que disponha de cirurgião de mão habilitado a realizar o procedimento.

Cisto Sinovial

O que é?
São bolsas que contém líquido produzido nas articulações. Podem estar próximos de articulações e tendões, sendo frequentemente encontrados na região do punho e mão.

Como diagnosticá-lo?
A avaliação clínica é bastante típica com formato ovalado podendo sua consistência variar de acordo com a quantidade de líquido no seu interior.

Opções de tratamento?
Variam de acordo com a localização e sintomas dolorosos associados, podendo ou não ser cirúrgico.

Compressões Nervosas

Como ela se manifesta?
Os nervos periféricos (que vão para os membros) seguem trajetos ao longo do membro, podendo sofrer processo de compressão. Devido a sua fragilidade, quando submetido a compressão ocorre alteração de sensibilidade ou de atrofia muscular. Cada nervo é responsável por uma determinada região do corpo, portanto cabe ao médico identificar qual é o nervo acometido pela compressão.

Qual é o nervo mais frequentemente acometido?
É o nervo mediano na região do punho, que leva à síndrome do túnel do campo, caracterizada pelo sintoma de dormência das mãos e nos estágios mais avançados podem levar a alteração muscular. Apesar de ser a mais frequente, outras compressões nervosas podem ocorrer. Em outras palavras, nem toda compressão é síndrome do túnel do campo.

Existem exames para diagnosticar as compressões nervosas?
Sim, trata-se de exame que vai testar cada um dos nervos detectando possíveis compressões.

Existem doenças associadas com as compressões nervosas?
Muitas patologias podem estar associadas a sintomas de compressão nervosa, como atrite reumática, diabetes, distúrbios da glândula tireoide, alcoolismo, certas medicações, entre outras.

Fratura de ossos da mão

O que difere as fraturas da mão de outras fraturas do corpo?
O funcionamento da mão é bastante intrincado, dependendo do funcionamento harmonioso entre os componentes musculares, ligamentares e ósseo, portanto, os critérios para se conseguir um bom resultado funcional da mão pós fratura exige grande rigor em relação a correção de deformidades e quando cirúrgicos deverá ser feito com todo rigor técnico para evitar complicações.

Qual o maior problema relacionado ao tratamento de fraturas da mão?
Além do risco de deformidade, a mão tem um potencial muito grande para evoluir para rigidez articular, que deve ser abordado desde o início do tratamento, seja ele conservador ou cirúrgico.

Fraturas do Membro Superior

Qual a fratura mais comum no membro superior?
Sem dúvida que é aquela que acomete a extremidade do antebraço (rádio e ulna), tendo grande incidência principalmente em mulheres no período da pré e pós-menopausa, devido ao aumento da osteoporose.

O tratamento é cirúrgico?
Há uma tendência ao tratamento cirúrgico visando o rápido início ao processo de reabilitação, contudo, em algumas situações o tratamento conservador com imobilização gessada poderá ser a melhor escolha.

No punho, qual é a fratura mais comum?
Dentre os ossos do punho a fratura do escafoide é a mais frequente, estando relacionada a queda com o punho em extensão, ocorrendo em geral em pacientes jovens.

A fratura do escafoide pode complicar?
O escafoide devido a sua importância no punho e a sua vascularização, tem potencial para complicações seja devido a sua consolidação ou perda de sua vascularização, portanto, este tipo de fratura deverá ser acompanhada de perto pelo especialista para evitar tais complicações.

Dor no punho após trauma local é um sinal de alerta?
Sim, a dor relacionada a um trauma no punho justifica uma avaliação cuidadosa, não só pensando em fratura mas também em lesões ligamentares.

Lesões complexas do Membro Superior

O que são?
São lesões associadas a um mecanismo de alta energia, e portanto, com dano severo de estruturas de partes moles (músculo / tendão / nervo) e ósseas. Devido a sua gravidade, é importante o cuidado seriado visando o reparo das estruturas danificadas bem como a estabilização óssea para que se possa dar início ao processo de reabilitação funcional.

Como são causadas?
Por serem traumas de alta energia, estão associadas a acidente automobilístico, quedas de altura ou acidentes com máquinas industriais.

Lesões ligamentares do punho

Como suspeitar de problemas relacionados a ligamentos do punho?
Em geral temos uma história de queda sobre o punho, que no início suspeitou-se de apenas uma contusão que contudo não melhora com o tempo e cuidados locais. Se houver suspeita de lesão ligamentar, nem sempre o exame radiográfico é suficiente para se fazer o diagnóstico, devendo-se a critério médico recorrer a exame de ressonância magnética.

Problemas nos punhos podem dar repercussão na força da mão?
Pela proximidade e inter-relação funcional uma patologia que acometa o punho, via de regra leva a diminuição da força de preensão (segurar objetos ou apertar mão).

E na mão, quais lesões ligamentares são mais frequentes e merecem cuidado especial?
A lesão ligamentar das pequenas articulações dos dedos são as mais frequentes, sendo que levam a um aumento de volume da articulação e rigidez articular, que em geral deve ser abordada com mobilização precoce. No polegar temos a possibilidade de lesão na transição da falange com o metacarpiano que deve ser cuidadosamente avaliada pois a sequela de instabilidade (frouxidão) do polegar poderá causar grande limitação funcional principalmente para o movimento de pegar pequenos objetos (pinça).

Mordeduras por animal ou humana

Por que me preocupar com a uma simples mordida?
Tanto em humanos como em animais, a quantidade de bactérias que se alojam na boca, em espacial nos dentes é muito grande, portanto numa simples mordida, podemos inocular (colocar) um grande número de bactérias dentro das partes moles do corpo, dando assim condições para que eles proliferem levando à um quadro infeccioso severo.

Sintomas que preocupam numa lesão por mordedura.
São aquelas em que se observa inchaço importante, calor, vermelhidão e dor contínua e progressiva ao longo de 24 horas.

Quais os cuidados numa mordedura?
Deve-se inicialmente fazer uma limpeza exaustiva, sendo que a critério médico, poderá ser necessária a limpeza com aumento da área de lesão visando a lavagem local e remoção de tecidos mortos.

Importância do uso de antibióticos na mordedura.
É fundamental considerando o alto grau de contaminação destas feridas, podendo ser por via oral ou endovenosa, dependendo da extensão e das circunstâncias em que ocorreu a lesão além das condições clínicas do paciente. Importante salientar a necessidade de checagem da vacinação para tétano.

Tumores da Mão

O que são?
Apesar do termo tumor, não quer dizer tratar-se de lesão maligna, ou incuráveis. Tumores podem ter causas diferentes, podendo tratar-se de cisto sinovial, tumor de célula gigante, cisto de inclusão, tumor glômico, dentre outros.

Tumor na mão é câncer?
Felizmente a incidência de tumor maligno na mão é bastante baixa, contudo na presença de tumoração na mão é sempre prudente o diagnóstico de certeza que no caso é realizado com biópsia.

Tendinites / Epicondilites

O que é?
São lesões inflamatórias acometendo estruturas tendíneas e pontos onde o músculo se fixa no osso.

Qual a Importância do correto diagnóstico das tendinites?
Primeiramente é que poderemos instituir o tratamento, com medicação e processo de reabilitação funcional específico. Em segundo lugar o correto diagnóstico é importante para evitar rotulações genéricas, como LER (Lesões por Esforços Repetitivos), que em última instância não permite o direcionamento específico do tratamento.

Tendinite tem cura?
A causa da tendinite é muito variável, sendo fundamental identificar o fato causal, pois somente assim poderemos tornar o tratamento efetivo. Aquelas causadas por movimentos de repetição ou posturas inadequadas, somente irão responder ao tratamento se houver uma orientação para fatores posturais e adequação ergonômica.

Existe cirurgia para tendinite?
Na maioria dos casos não, contudo existem alguns tipos de tendinites específicas que podem vir a ser tratadas com a cirurgia (Gatilho / De Quervain).

Rigidez articular da mão

Como posso evitar a rigidez articular?
Isto só é possível através de um conjunto de medidas que vão a correta indicação do tratamento seja ele conservador ou cirúrgico, o início precoce do processo de reabilitação funcional e na vigência de qualquer sinal de evolução desfavorável deverá ser identificado o fator causal e incrementar o tratamento de reabilitação

Qual a importância do processo de reabilitação funcional na cirurgia da mão?
Os tratamentos das lesões da mão incluem o seguimento médico, contudo o processo de reabilitação funcional é fundamental, sem o qual não conseguimos atingir os objetivos de restituição da mobilidade articular e melhora do quadro doloroso. Neste caso recorremos a terapia ocupacional, que tem profissionais com especialização em cirurgia da mão, e que estão aptos para orientar a abordagem global do paciente no processo de reabilitação.

O uso de imobilizadores ou aparelhos dinâmicos (órteses) é importante na cirurgia da mão?
Este é outro aspecto fundamental no tratamento de pacientes com afecções da mão, pois frequentemente há necessidade de se recorrer ao uso destes aparelhos (órtese) como um complemento ao tratamento de reabilitação funcional.

Artrose do polegar (rizartrose)

Qual o sintoma relacionado a artrose do polegar ? A artrose do polegar ou desgaste da junta do polegar está relacionado ao avanço na evolução da espécie humana, pois é a partir de sua grande mobilidade, que conseguimos realizar a função de pegar objetos. Contudo, esta função implica numa sobrecarga da articulação da base do polegar, entre o osso metacarpo e o trapézio, o que leva a um desgaste articular do polegar, que chamamos de rizartrose. No estágio inicial teremos uma artrite do polegar e somente com a evolução do quadro é que iremos ter a artrose do polegar. Quando temos a articulação gasta do punho ou polegar, ocorre uma perda da cartilagem, tendo como consequência a associação do movimento do polegar com dor localizada na sua base. Muitas vezes os pacientes referem-se aos sintomas como um polegar que dói, sem precisar o local da dor, referindo-se a uma dor vaga na região lateral do polegar. O desgaste do polegar, nos estágios mais avançados leva a uma crepitação do polegar, quando realizamos o seu movimento amplo. Visualmente podemos observar um aumento de volume ou inchaço do polegar, na região da articulação de sua base.

Quais os movimentos associados ao surgimento da dor?
A dor no polegar associada a rizartrose , está relacionado ao movimento de abrir a tampa de uma garrafa ou de um frasco de vidro de uma compota. O movimento delicado de costurar está também muito associado ao desencadear dos sintomas dolorosos na artrose do polegar

Como confirmar o diagnóstico deste tipo de artrose do polegar?
A rizartrose pode ser confirmada através de uma radiografia que deverá incluir a mão e o punho. Existe uma classificação que estadia (gradua) a artrose da base do polegar em 4 estágios, conforme a piora do desgaste da junta do polegar.

O surgimento da artrose tem a ver com minha atividade de trabalho?
A causa do desgaste da articulação do polegar, pode estar relacionada a uma consequência de uma fratura que atingiu esta articulação, ou mais comumente se deve a um fator genético, que favorece o seu surgimento. O fato de eu ter rizartrose, ou osteoartrite do polegar leva necessariamente ao surgimento de outras artrose. Via de regra, a rizartrose é uma entidade(patologia) localizada, não tendo relação direta com o surgimentos de outras artroses.

A rizartrose pode vir junto com outras patologias?
A rizartrose pode estar relacionada com a compressão do nervo mediano (síndrome do túnel do carpo), que leva a formigamento da mão, ou mesmo a obstrução de tendões flexores(tenossinovite) , que leva ao chamado dedo em gatilho, caracterizado pelo ressalto do dedo quando fazemos a flexão do dedo.

Qual a melhor forma de tratamento da artrose do polegar?
Considerando o grau de comprometimento da articulação e os sintomas dolorosos devemos instituir o tratamento . O uso de anti-inflamatório e imobilização do polegar tem um papel fundamental no alívio dos sintomas. A opção cirúrgica só deverá ser considerada após a evidência clara e de longo prazo do insucesso do tratamento conservador. A decisão pela cirurgia deverá ser compartilhada entre o paciente e o cirurgião diante a evidência clara de que o tratamento conservador não promoveu o alivio desejado da dor.

Existe um prazo para que haja indicação cirúrgica da artrose do polegar?
O procedimento cirúrgico, quando indicado, via de regra segue os mesmos padrões independente do estágio da doença, ou seja, a opção cirúrgica poderá ser tomada em qualquer momento, sem o comprometimento do resultado final.

Aspecto da radiografia de artrose da articulação trapézio metacarpeana (rizartrose). Notar que não observamos mais o espaço da articulação.

Lesão de tendão flexor

Qual o papel dos tendões flexores na mão?
Na evolução da espécie humana um dos grandes diferenciais em relação a outras espécies foi a capacidade de segurar objetos, condição fundamental para o manuseio e manipulação de instrumentais. Assim os tendões flexores, são cordas da mão, situadas na região anterior, que uma vez contraídos levam a dobra das articulações do punho e mão. Dado a sua importância para a função da mão, quando temos uma lesão dos flexores, teremos uma incapacidade de fletir os dedos, perdendo-se assim a função de preensão (segurar objetos) . O dedo que não dobra leva a um grande comprometimento da função da mão como um todo.

Qual a gravidade da lesão dos tendões flexores da mão?
A gravidade decorrente de um tendão cortado se deve ao fato de que estes tendões flexores passam por um intrincado sistema de túneis (polias), associado ao fato de que por serem estruturas com um componente elástico, tendem ao encurtamento. Assim, quando lesado, o tendão flexor, deve ser reparado o mais precocemente possível, com o cuidado de se preservar o sistema de polias

Porque a cirurgia de reparo do tendão flexor requer cuidados especiais?
Além do sistema de polias e do risco de encurtamento, a cirurgia exige um cuidado especial com a manipulação do tendão com o uso de uma sutura (costura) que garanta uma boa resistência que permita a reabiliatação precoce, sem risco de rompimento da sutura

Quais os sinais de uma possível lesão de flexor da mão?
Muitas vezes os pacientes referem-se a lesão de flexor da mão como tendão machucado. Este tipo de lesão em geral está associada a ferimentos cortantes(em geral faca), na região anterior da mão, podendo ou não estar associada a lesão de nervos que estão bastante próximos aos tendões. Uma forma simples de se observar a lesão é pedir que o paciente realize a flexão do dedo, e notamos que não consegue fazer a dobra do dedo de forma parcial ou total.

O que fazer no momento do acidente?
Como este tipo de lesão está associado, em geral, a um evento traumático, devemos fazer um curativo local compressivo para contenção o sangramento e procurar um serviço de urgência para a sutura da pele e confirmação da lesão. É preferível que o tratamento seja adiado, para que possa ser feito por um especialista em cirurgia da mão, pois o sucesso da reparação do tendão flexor depende de uma técnica cirúrgica refinada, e uma reabilitação específica . A sutura ou costura do tendão flexor, deve ser ao mesmo tempo resistente e minimamente traumática.

Observar um corte na região palmar com lesão dos tendões flexores do dedo anular.

 

Observar que a flexão dos dedos, ocorre a incapacidade de flexão do dedo anular, caracterizando a lesão dos flexores do dedo.

 

Observar um corte na região palmar do dedo indicador com lesão dos flexores. Incapacidade para realizar a flexão do dedo.

Lesão do plexo braquial (dos nervos da coluna cervical)

O que ocorre na lesão do plexo braquial?
Este tipo de lesão ocorre quando temos o desligamento dos nervos do pescoço, região cervical, que se originam na coluna cervical e que são responsáveis pela sensibilidade e movimento de todo o membro superior. O nervo machucado leva, de uma forma geral, a um braço que não mexe, podendo ser uma lesão total ou parcial dos nervos que saem da coluna cervical.

Porque o leigo refere-se a lesão do plexo como um arrancamento dos nervos do braço?
No chamado desligamento dos nervos do braço, apesar da limitação de movimento e sensibilidade ocorrerem na região do membro superior, braço, antebraço e mão, a origem do problema está localizada na região do pescoço, de onde os nervos se originam.

Porque este desligamento de nervos é tão grave?
O sucesso do tratamento de qualquer lesão de nervo está relacionado a distância entre o local da lesão e o local aonde ele vai agir. Por exemplo, no caso da lesão dos nervos, na região cervical(pescoço), o nervo deverá crescer novamente até a região da mão para que possa haver a volta do movimento ou sensibilidade, ou seja, é uma distância muito grande e portanto as chances de sucesso do tratamento diminuem.

As lesões do plexo braquial(nervos do membro superior) são todas iguais?
A gravidade da lesão é definida no momento do trauma(energia envolvida), assim sendo podemos ter tipos de comprometimento variável, que poderá ser desde parcial até total. Ainda temos que o padrão da lesão do nervo, poderá variar podendo ser apenas uma contusão( sem interrupção das fibras nervosas) até o avulsão do nervo(arrancamento), que leva a sua perda de continuidade .

O tempo para indicar o tratamento cirúrgico da paralisia dos nervos do plexo braquial é importante?
Diante de uma lesão tão grave, a avaliação precoce, com um provável planejamento cirúrgico é fundamental. Podemos dizer que o sucesso do tratamento é uma luta contra o tempo, pois ao fazermos a reconstrução cirúrgica precoce da lesão do plexo braquial, estaremos aumentando as chances de retorno da função do membro.

Porque alguns pacientes com lesão do plexo braquial tem tanta dor, e o que fazer para aliviá-la?
Alguns pacientes têm um tipo de lesão que leva a dores do tipo neuropática, que são descritas como estando localizada nos extremos do membro superior(mão, antebraço, punho) mas que na verdade são dores do tipo “fantasma” ,pois na verdade tem a ver com o tipo de lesão do nervo na região cervical. O controle deste tipo de dor exige uma equipe especializada, que deverá atuar de forma multidisciplinar(vários profissionais da saúde), além do uso de drogas que vão atuar de forma periférica e central(cérebro)

O que é feito na cirurgia do plexo braquial?
Apesar dos exames de imagem( ressonância magnética, mielo-tomografia), poderem auxiliar no estadiamento e confirmação da lesão do plexo, a cirurgia é a melhor forma de nos certificarmos da extensão da lesão, e a partir da sua constatação realizar as reconstruções possíveis. Basicamente, o objetivo do tratamento cirúrgico visa o restabelecimento dos nervos lesado (costura dos nervos ) em geral utilizando enxerto de nervo. Outra tática utilizada é fazer a transferência de algum nervo, em bom estado, para outro nervo lesado (neurotização).

O que devo esperar de uma lesão do plexo braquial?
Devemos entender que considerando a gravidade desta lesão os resultados com o tratamento cirúrgico vai variar muito de acordo com o tipo de lesão, mas podemos afirmar que via de regra o resultado é parcial, sendo que o nosso objetivo primordial é o de garantir um retorno de função mínimo do membro superior, que garanta o seu uso nas atividades diárias.

Paciente com lesão do plexo braquial a esquerda. Observar a atrofia muscular de todo o membro superior a esquerda.

Paciente com lesão do plexo braquial a direita. Observar a atrofia muscular de todo o membro superior direito.

 

Lesão nervosa (lesão do nervo)

Porque as lesões de nervos são graves?
Quando temos uma lesão de um nervo devemos ter a perda de sensibilidade ou da função de movimento de uma determinada região. Os nervos podem ser comparados a condutores de informações do cérebro para as extremidades ou vice-versa. Quando interrompemos esta conexão, através de um ferimento cortante(nervo cortado) ou por uma contusão forte(nervo machucado ou contundido), vamos ter a perda da função da sensibilidade e/ou movimento. Na lesão do nervo, podemos ter comprometimento do nervo da sensibilidade, do nervo do movimento, ou dos dois concomitantemente.

Porque no local da lesão sentimos choque quando palpamos o local?
Dentro dos nervos existe uma grande número de pequenos cabos, os axônios que transmitem estímulo elétrico, e são meios de transporte de substâncias e condução do impulso nervoso. Quando ocorre a interrupção de sua continuidade temos um estímulo para o processo de regeneração da porção mais próxima do centro do corpo até a extremidade. Como não encontra a outra porção, temos assim uma proliferação dos axônios de forma desordenada, levando a formação de um tumor, chamado neuroma, que é extremamente sensível ao toque. Isto fica bem caracterizado na avaliação clínica em que o paciente apresenta uma sensação de choque do nervo, quando batemos com o dedo sobre o local da lesão nervosa

O tempo entre a lesão e o seu reparo é importante?
O nervo cortado ou seccionado, leva a que os cotos do nervo tendam ao encurtamento, portanto a sua reparação, vai ser melhor sucedida quando realizada precocemente. Quando a cirurgia é realizada tardiamente, muitas vezes teremos de utilizar enxerto de nervo, para poder fazer uma ponte entre os dois extremos do nervo lesado. Considerando a fragilidade da estrutura nervosa, devemos utilizar técnica microcirúrgica para sua manipulação, visando evitar ao máximo o trauma durante o processo de sutura(costura) do nervo, utilizando para tanto fios de sutura bastante delicados. Muito do sucesso do retorno da função do nervo, depende do seu reparo adequado, baseado no uso de fios microcirúrgicos e o uso de microscópio para realização da costura do nervo(sutura).

Na lesão nervosa antiga (maior que 1 ano), a reconstrução ainda é possível?
Ainda não temos um consenso sobre o prazo máximo em que a reparação do nervo não deve ser mais realizada, contudo temos uma certeza, a de que os resultados de retorno da função do nervo reparado é tanto melhor, quanto mais rápida for feita a sua sutura.

Quando a lesão nervosa é extensa, ainda assim podemos repará-la?
Em alguns casos, em que não é possível aproximar as extremidades do nervo cortado, podemos recorrer ao uso de enxerto de nervo, obtidos de outra área do corpo, e que vai servir de ponte, interligando os dois extremos nervosos.

Porque a recuperação da lesão do nervo, após sua reparo do nervo, é lenta?
O processo de regeneração nervosa, envolve o crescimento dos axônios, que nada mais são que pequenos cabos(como conduíte nervoso) que crescem muito lentamente, até atingir o local alvo, que poderá ser o músculo, oque garante o retorno do movimento, ou da sensibilidade. Este processo pode ser acompanhado através do choque do nervo(tinel) observado ao longo do seu trajeto .

Qual o papel da reabilitação ou fisioterapia na recuperação da lesão nervosa?
É fundamental tendo por objetivo, o posicionamento do membro acometido através de órteses, manutenção da amplitude de movimento das articulações e estimular o retorno funcional às primeiras manifestações de retorno da função do membro, ao longo da regeneração nervosa.

Paralisia Obstétrica (PO)-paralisia nervosa do recém nascido

O que é a paralisia obstétrica?
Trata-se da perda de movimento do membro superior, que ocorre, como o nome já diz, no momento do parto devido a uma distensão entre a cabeça e o ombro da criança. Este desligamento de nervos no parto está relacionado a recém nascidos de maior peso, oque facilita a ocorrência deste evento. Dependendo da energia do trauma a paralisia do membro, pode estar associada a uma fratura da clavícula. Esta perda de movimento do braço (membro superior), pode ser total, pegando todo o membro ou parcial com paralisia do braço ou da mão. Trata-se portanto de uma lesão dos nervos que saem da região da coluna cervical( pescoço) e vão se distribuir para todo o membro superior. Dependendo do número de nervos e da sua localização vamos ter a apresentação clínica do paciente

Como suspeitar da lesão do tipo paralisia obstétrica?
A suspeita deve ser levantada sempre que observamos que o recém nascido não esboça movimento(parcial ou total) do membro superior logo ao nascimento. Esta observação deve ser feita tendo como comparação o outro lado(normal). Portanto temos uma flacidez do membro que poderá ser total ou parcial.

Existe algum teste que auxilia neste diagnóstico?
Uma manobra simples é a de cobrir com um pano os olhos da criança segurando o membro superior normal(não acometido). O reflexo natural da criança é o de tentar tirar o paninho do rosto, quando ela não consegue fazê-lo podemos suspeitar de uma lesão nervosa do membro.

Como saber se a paralisia obstétrica( paralisia do recém nascido) é temporária ou permanente?
É muito difícil estabelecer logo numa primeira avaliação se este desligamento de nervo do recém nascido é reversível ou não, espontaneamente. Alguns dados da avaliação clínica podem dar alguns indícios de que esta lesão possa ter um prognóstico favorável ou não. Os exames de imagem (ressonância, ultrassom) tem pouca utilidade devido a dificuldade de interpretação das imagens em recém nascidos. O exame do nervo( eletroneuromiografia) também tem uma série de limitações que dificultam a sua utilização para o diagnóstico e graduação da lesão. Portanto a avaliação clínica desses pacientes é fundamental.

O que eu posso fazer para evitar o agravamento da lesão até que seja decidido o tratamento definitivo?
A lesão do nervo (paralisia nervosa) leva a perda de função do músculo, portanto o membro acometido, poderá assumir posições viciosas( não normais), como por exemplo, a rotação para dentro (interna) de todo o membro superior, além de eventual rigidez de articulações. Portanto, além do tratamento dos nervos, é fundamental o processo de reabilitação, com exercícios e eventualmente o uso de aparelhos(órteses) que possam ajudar no melhor posicionamento do membro.

O tempo decorrido entre a instalação da paralisia nervosa e o início do tratamento é importante?
Sem dúvida, o diagnóstico precoce, estadiamento da lesão(graduação da extensão e localização do desligamento do nervo) e estabelecimento de um programa de tratamento faz toda a diferença para conseguir um melhor resultado

A cirurgia é sempre necessária na paralisia obstétrica?
Como já foi falado anteriormente, o desligamento dos nervos na paralisia obstétrica pode ocorrer em graus diferentes, portanto somente mediante uma boa avaliação clínica, e um acompanhamento sequencial é que podemos definir sobre a necessidade ou não do tratamento cirúrgico.

O que eu posso esperar do tratamento da paralisia obstétrica?
Sabemos que este tipo de lesão dos nervos do plexo braquial, é um quadro grave e como tal merece uma atenção muito especial. Contudo, devemos salientar que a diferença de resultados obtidos entre crianças tratadas e as não tratadas é enorme. As crianças tem um potencial de regeneração nervosa (recuperação nervosa ) que muitas vezes é surpreendente, o que vale dizer que o tratamento adequado faz toda a diferença, visando a tornar o membro acometido funcional(útil para as funções diárias)

Pseudoartrose do escafoide
(osso que não consolida no punho)

Porque o osso escafoide é tão importante no punho?
O funcionamento mecânico do punho se assemelha muito a uma engrenagem, formada por várias peças, todas elas interligadas. Se alguma delas falhar todo o mecanismo de funcionamento do punho estará comprometido. O escafoide é um dos ossos que compõem a articulação do punho, e tem um papel fundamental nesta engrenagem.

Qual a relação entre a pseudoartrose do escafóide com o chamado pulso aberto?
O termo pulso aberto, citado por leigos, engloba vários problemas relacionados ao punho, dentre eles aqueles que incluem o escafoide quebrado(fraturado) ou porque ele não consolidou após uma fratura.

Porque o escafoide tem dificuldade de consolidar?
Este osso do punho tem característica anatômicas(estruturais) e da sua circulação(vascularização) que o predispõe a não consolidação, após um eventual fratura. Dependendo do local da fratura, da presença ou não de desvio podemos ter uma maior incidência de retardo de consolidação ou mesmo pseudoartrose (não consolidação do escafoide). Em termos gerais podemos dizer que a pseudoartrose ocorre quando o osso escafoide não consolida(escafoide não gruda), levando a sua maior mobilidade, que se manifesta com quadro doloroso no punho.

Como eu posso fazer para evitar a não consolidação do escafoide?
Como tudo começa com uma fratura do escafoide, é de suma importância o seu tratamento rigoroso, seja com o uso de imobilização gessada pelo período necessário ou mesmo quando da indicação de fixação cirúrgica da fratura. Desta forma estaremos evitando a não consolidação do escafoide.

Qual o melhor tipo de tratamento para a pseudoartrose do escafoide?
Quando o quadro já está instalado, temos a cirurgia, na maioria dos casos, como o tratamento de escolha, contudo a técnica cirúrgica a ser utilizada pode variar conforme o tipo da pseudoartrose. Um dos pontos fundamentais para definir a forma de tratamento se refere a quantidade de perda óssea e a presença de osteonecrose (osso morto do escafóide)

Qual o tipo de pseudoartrose do escafoide que precisa de enxerto ósseo?
Na maioria delas é necessário além da fixação do osso, a colocação de enxerto ósseo, que pode ser obtido da região do quadril( do osso ilíaco) ou mesmo do osso próximo ao punho(rádio). O enxerto vai ajudar no processo de consolidação

Enxerto ósseo vascularizado ou convencional, qual é a diferença?
Em alguns tipos de pseudoartrose do escafoide, observamos que uma parte do osso não apresenta boa circulação, ou seja, o sangue não chega até o osso(osso morto do escafoide), portanto falamos em osteonecrose(falta de vascularização óssea). Nesses casos, pode haver a indicação do uso de enxerto ósseo vascularizado, ou seja, que tem circulação própria, independente do lugar onde o estamos colocando. A decisão para o uso ou não de enxerto, vascularizado ou não, deve seguir critérios médicos específicos.

Lesão do tendão extensor (aparelho extensor)

O que caracteriza uma lesão do tendão extensor na mão ou punho?
Basicamente, é caracterizada pela incapacidade de extender(esticar) os dedos ou o punho. Este diagnóstico fica bastante evidente quando solicitamos ao paciente que tente realizar o movimento de esticar o dedo ou punho. Estas cordas na região dorsal da mão e do punho, permitem com que os dedos armem a mão para que se possa fazer o movimento de flexão. O tendão extensor rompido, dependendo da região acometida leva a um tipo de deformidade específica.

O que pode levar a uma lesão dos extensores?
Podemos ter a lesão causada por um trauma fechado( sem corte) ou devido a um ferimento aberto (p.exemplo- ferimento por faca ou vidro). Nas lesões fechadas, podemos ter as causas inflamatórias( tenossinovite), que vão corroendo o tendão até que haja a sua ruptura. Nos dois tipos de causa da lesão, temos em comum o fato de que o paciente não consegue realizar a extensão do dedo ou punho

Porque a lesão do tendão extensor é tão importante?
Especialmente na mão, os tendões extensores, ao contrário dos flexores, realizam o movimento de esticar o punho e os dedos, tem um papel fundamental para que possamos realizar a função básica da mão que é a de segurar objetos. Graças aos extensores da mão podemos armar a mão, permitindo a sua maior abertura, o que vai permitir que os tendões flexores possam atuar em sua plenitude. Ou seja, apesar de serem tendões mais fracos, em relação aos flexores, a sua integridade é fundamental para o bom funcionamento da mão.

Na lesão do extensor do dedo existe alguma deformidade característica?
Dependendo do nível da lesão, podemos ter aspecto característico do dedo, como por exemplo, dedo em botoeira(boutonniere), dedo em pescoço de cisne( Swan-neck) e dedo em martelo(mallet finger)

Qual é o tratamento da lesão do tendão extensor?
Diferentemente dos tendões flexores, em alguns casos podemos optar pelo tratamento conservador, contudo existem critérios bem definidos para a indicação cirúrgica. Nestes casos, é fundamental que o tratamento seja realizado o mais precoce possível.

Observar a queda do dedo em sua extremidade, com incapacidade para realizar a extensão (dedo em martelo ou mallet finger)

Observar o aspecto do dedo do tipo pescoço de cisne (swan-neck)

Observar o aspecto do dedo com a deformidade do tipo botoeira (boutoniere)

Observar um corte no dorso do polegar que lesou o tendão extensor.

Observar um corte no dorso do polegar que lesou o tendão extensor, com incapacidade de realização da extensão do polegar.

Moléstia de Madelung (deformidade do punho)

Do que se trata a deformidade de Madelung?
Na prática diária observamos que o leigo tende a se referir a esta deformidade como um punho ou pulso que entortou ao longo do crescimento do paciente.
Neste caso indivíduo nasce com uma predisposição para apresentar uma deformidade do punho, que o leigo chama de punho ou pulso torto, com comprometimento estético local, que tende a aumentar até o final do crescimento ósseo, em geral entre os 15 a 16 anos.

Esta deformidade do punho ou pulso costuma vir sozinha?
A deformidade clássica de madelung tem associação com alguma forma de nanismo, ou seja, em que o paciente apresenta uma diminuição comprimento dos membros.

Como saber se é Madelung ou não?
Devemos lembrar que o madelung é um diagnóstico, sendo que a deformidade do tipo madelung pode estar presente em outras patologias, como por exemplo, pessoas que tem tendência a apresentar tumores ósseos do tipo exostose ósseos (saliências ósseas) às vezes palpáveis ou não. Outra possível causa que não deve ser confundida com madelung, é aquela em que o paciente apresentou uma consequência de fratura, que levou a uma destruição do local onde o osso cresce (lesão fisária) e que leva a uma parada de crescimento ósseo que leva a uma deformidade do punho. No caso o osso que para de crescer é o rádio, sendo a alteração estética visível na região do punho.

A deformidade de Madelung tem alguma preferência por sexo, idade ou atividade profissional?
Trata-se de uma patologia transmitida geneticamente, tem preferência pelo sexo feminino. Como a deformidade (entortar do punho) tende a piorar com o  crescimento ósseo, o que observamos é que ela piora até o final da puberdade, período em que, normalmente devemos tomar uma posição sobre a necessidade ou não de cirurgia. Por se tratar de uma patologia de caráter genética, não há qualquer associação da atividade profissional com a piora do quadro.

A deformidade de Madelung sempre dói?
Apesar da deformidade do punho bastante evidente, nem sempre temos um quadro doloroso significativo, lembrando que esta informação é muito importante, pois pode definir a necessidade ou não de cirurgia.

A cirurgia é sempre necessária?
A necessidade de cirurgia no madelung deve ser muito ponderada, pois temos duas questões que devem ser consideradas na tomada de decisão. A dor nesta patologia é muito variável devendo ser avaliada a sua intensidade para que possamos tomar uma conduta cirúrgica. A deformidade estética poderá eventualmente ser uma indicação, contudo devemos lembrar o paciente, que neste quesito a melhora é apenas parcial. Via de regra a maior indicação cirúrgica é quando temos um quadro doloroso intenso.

Vista de frente da deformidade do punho. Notar a saliência de um dos lados do punho.

Vista de perfil da deformidade do punho na moléstia de Madelung. Notar a proeminência do bordo interno do punho.

Moléstia de Dupuytren

O que é esta moléstia?
Trata-se de uma doença genética progressiva em que temos a deposição de colágeno num tecido que já existe na mão chamado aponevrose palmar.
Ou seja, na medida em que ocorre essa deposição há um espessamento de um tecido logo abaixo da pele na região da mão e dedos, que muitas vezes os leigos chamam de calos na mão, que na verdade são nódulos (espessamentos na mão), causados por esta doença.

Há uma preferencia por raça e sexo para esta doença?
Sim, o maior contingente de paciente é do sexo masculino, em geral de pele clara, com origem genealógica de países escandinavos ou do mediterrâneo.

Como a doença de dupuytren se apresenta?
Normalmente o paciente procura o atendimento médico, pois observa espessamento na palma da mão e percebe como se fossem cordas na mão, e que com o tempo levam o dedo a se dobrarem (deformidade em flexão do dedo). Assim o paciente percebe uma dificuldade de esticar o dedo.

Como a doença se desenvolve ao longo do tempo?
Ë muito variável a forma de progressão, podendo evoluir em meses ou anos. Na verdade o importante é fazer o acompanhamento de cada caso, para saber o melhor momento de intervir.

Existe algum tratamento para evitar a moléstia de Dupuytren?
Não, pois devido a sua característica genética a gravidade e o ritmo de progressão são variáveis, não havendo nenhum tratamento que possa interromper este processo.

Todo paciente com moléstia de dupytren tem que operar?
Não necessariamente, pois existem muitos casos em que a deformidade (dedos dobrados) evolui de forma muito lenta e leve, não justificando o tratamento cirúrgico.

Afinal, quando devemos pensar em operar a moléstia de dupuytren?
Quando a dobra dos dedos (dedos fletidos) se intensificarem, dificultando, por exemplo, abrir a mão para cumprimentar as pessoas ou mesmo colocar a mão no bolso da calça.

Existe tratamento sem ser cirurgia?
Existe medicamento  (colagenase) que pode ser injetado nas cordas da mão e dedos e que tem como objetivo desfazê-las, levando a sua ruptura. Muitas vezes são necessárias várias aplicações para se conseguir a extensão completa do  dedo. Apesar de parecer um tratamento atraente existem algumas complicações associadas a este método, o alto custo da medicação, a necessidade de várias aplicações e a possível rescidiva. Atualmente este tipo de droga ainda não está disponível no Brasil.

Qual o tratamento mais utilizado para a moléstia de dupuytren?
Sem dúvida, quando indicado o tratamento cirúrgico é o mais utilizado, havendo várias técnicas disponíveis, que podem fazer a ressecção parcial ou total (fasciectomia ou fasciotomia palmar) do tecido doente da palma da mão (aponevrose palmar). Os resultados cirúrgicos tendem a ser bastante satisfatórios quando bem indicados. O pós-operatório vai variar de acordo com o estágio da doença, nas formas mais graves (dedos mais dobrados) a pele da incisão (do corte) tem maior dificuldade de cicatrização tornando o pós-operatório mais trabalhoso.
Portanto como mensagem devemos lembrar que não devemos esperar a doença evoluir de forma intensa (dedos muito dobrados) para tomar a decisão pela cirurgia.

Notar a presença de uma corda na face anterior da mão, na linha do quarto dedo da mão, característica da Moléstia de Dupuytren.

Vista de perfil, mostrando a atitude em flexão do dedo, característico da moléstia de Dupuytren.

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